| ●申し込む講座名* |
※「大和精霊カード」をご持参ください。お持ちでない方はマインド・アンティーク博物館ホームページで購入してお持ちください。 |
| ●お名前* |
※当日ご本人様確認をさせていただく場合がございますので本名でお願いします。 |
| ●フリガナ* |
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| ●郵便番号 |
〒
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| ●ご住所* |
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| ●電話番号* |
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| ●メールアドレス* |
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| ●確認用メールアドレス* |
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| ●生年月日* |
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| ●年齢* |
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| ●性別 |
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| ●これまでに秋山のカウンセリングを受けたことがありますか？* |
★「はい」の場合は「〇年〇月に受けた」とご記入ください
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| ●これまでに秋山先生のセミナーに参加したことがありますか？* |
★「はい」の場合はセミナー名称をご記入ください。
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| ●これまでにスピリチュアルな体験がありますか？* |
★「はい」の場合は内容を簡潔にご記入ください。
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| ●お振込み日* |
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| ●お振込み先金融機関* |
（どちらかを選択してください）
※口座情報は下記になります。
・三菱ＵＦＪ銀行 西池袋支店 普通1610878
・ゆうちょ銀行 10000-60249621
※名義はどちらもコクサイキノウホウケンキュウジョ |
| ●備考 |
※申し込みフォームを送信されてから3日以内にお振込みください。ご入金が確認できましたらご予約完了とさせていただきます。 |
| ●利用規約* |
利用規約をご確認の上、よろしければチェックをお入れください
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